| Voor- en achternaam* | |
| Geslacht* | man vrouw |
| Adres* | |
| Postcode* | |
| Plaats* | |
| E-mail* | |
| Geboortedatum | |
| Telefoonnummer privé* | |
| Telefoonnummer werk | |
| Telefoonnummer mobiel* | |
| Beroep / studie |
| Frans in vakkenpakket* | nee MAVO HAVO VWO |
| Wat is de aanleiding dat u nu Frans wilt leren* | mezelf kunnen redden in Frankrijk tijdens vakantie werk in Nederland verhuizing naar Frankrijk Franse partner nodig voor opleiding anders |
| Waar kent u Frans Leren van | via via advertentie website |
| Was u al eerder ingeschreven bij Frans Leren | ja nee |
| Welke cursus wilt u volgen* | beginnerscursus Frans Basis I (€ 250,-) vervolgcursus Frans Basis II (€ 250,-) bedrijfscursus conversatielessen grammaticalessen privé-lessen |